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1. Ich melde mich bei Ihnen als:

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Versicherungsnehmer (Versicherter)Geschädigter / AnspruchstellerRechtsanwalt des VersicherungsnehmersWerkstatt / Autohaus des Geschädigtensonstiges

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2. Angaben zum Versicherungsvertrag (soweit bekannt)

Vertragsnummer

Name der Versicherungsgesellschaft

3. Anschrift Versicherungsnehmer

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4. Anschrift Geschädigter / Anspruchsteller

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5. Angaben zum Schadenereignis / Schuldfrage

Schadentag (Klicken, um Kalender zu öffnen)

Uhrzeit

Strasse

Ort

Ausführliche und genaue Schadenschilderung

Wer hat Ihrer Meinung nach den Schaden verursacht?
Ich selbstGeschädigterBeideSonstigeKann ich nicht beurteilen oder ist mir nicht bekannt

Verursacher Beschreibung

6.Angaben zum Schaden

Was wurde beschädigt?

Falls ein Kfz beschädigt wurde, bitte Kennzeichen angeben

Hersteller des Fahrzeugs

Beschreiben Sie die Schäden

Geschätzte Schadenhöhe in Euro

Gab es Verletzte?
– Bitte auswählen –JaNeinUnbekannt

Name

Vorname

Art der Verletzung

sonstige Bemerkungen

Eine Kopie Ihrer Schadenmeldung wird automatisch an die oben angegebene E-Mail Adresse versendet.

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